Reazione infiammatoria nei confronti di microrganismi o di prodotti microbici, che interessa il parenchima polmonare.
La polmonite è uno dei problemi di salute più frequenti e significativi negli anziani. In questa fascia di età, è la 4a causa principale di morte e la causa di morte più importante per malattia infettiva. Essa costituisce spesso l’evento terminale dopo una malattia grave di lunga durata; è stata denominata “l’amica dell’anziano”.
L’incidenza annuale negli anziani varia da 20-40/1000 per la polmonite acquisita nella collettività a 100-250/1000 per la polmonite acquisita nelle strutture assistenziali di lungodegenza. In qualunque momento, si ritiene che il 2,1% degli anziani residenti in tali strutture abbia la polmonite. La polmonite nosocomiale è frequente tra i pazienti anziani ricoverati in ospedale che sono stati sottoposti a interventi chirurgici toracici o addominali, ventilazione meccanica o alimentazione per sondino.
Il fattore di rischio principale per lo sviluppo di una polmonite nell’anziano è la presenza di altre malattie gravi. Inoltre, la probabilità che la polmonite abbia un esito sfavorevole, compresa la morte, è legata in maniera diretta al numero delle patologie concomitanti; il tasso di mortalità aumenta da 9/100 000 in assenza di altre affezioni, a 217/100 000 in presenza di un’affezione ad alto rischio e a 979/100 000 in presenza di due o più affezioni ad alto rischio. Nei pazienti anziani è probabile che insorga un maggior numero di complicanze delle polmoniti, come la sepsi, l’empiema e la meningite.
Eziologia
Si descrivono di seguito i microrganismi identificabili che causano più frequentemente la polmonite nell’anziano. Nel 30-50% dei casi, non viene isolato alcun agente patogeno specifico. La colonizzazione delle vie respiratorie da parte di batteri potenzialmente patogeni gram – e gram + si verifica più spesso negli anziani che nelle persone più giovani, il che è dovuto in parte a fattori come le terapie antibiotiche ripetute, l’intubazione endotracheale, il fumo, la malnutrizione, gli interventi chirurgici e le terapie che riducono l’acidità gastrica, aumentando così il pH.
Steptococcus pneumoniae: lo S. pneumoniae (che causa la polmonite pneumococcica) costituisce il più frequente agente eziologico batterico della polmonite dell’anziano acquisita nella collettività. È responsabile del 15-50% di tutte le polmoniti degli adulti diagnosticate mediante coltura. Si calcola che il tasso di attacco della polmonite pneumococcica sia di 46/1000 nelle persone di età > 65 anni. I pazienti > 65 anni hanno una probabilità da 3 a 5 volte superiore di morire per questo tipo di polmonite, rispetto ai loro equivalenti più giovani.
Bacilli gram –: questi agenti patogeni sono più comuni negli ambienti ospedalieri, dove la Klebsiella, la Pseudomonas aeruginosa, l’Enterobacter sp, il Proteus sp, l’Escherichia coli e altri bacilli gram – sono responsabili del 40-60% di tutte le polmoniti diagnosticate mediante coltura. I bacilli gram – possono colonizzare il faringe posteriore nei pazienti debilitati e gravemente malati.
Batteri anaerobi: negli anziani, gli anaerobi causano il 20% dei casi di polmonite acquisita nella collettività e il 31% dei casi di polmonite nosocomiale. La polmonite da anaerobi, generalmente è conseguente all’aspirazione. I pazienti anziani tendono ad aspirare a causa di condizioni patologiche legate all’età che alterano lo stato di coscienza, come l’uso di sedativi e le patologie mediche (p. es., malattie neurologiche, astenia). Tra gli anaerobi frequentemente coinvolti vi sono il Fusobacterium nucleatum, gli anaerobi pigmentati di nero (denominati comunemente Bacteroides melaninogenicus), i peptostreptococchi, i peptococchi e, occasionalmente, il B. fragilis.
Haemophilus influenzae: i ceppi di H. influenzae sono responsabili dell’8-20% delle polmoniti nell’anziano. Questi microrganismi causano più frequentemente la polmonite nei pazienti affetti da bronchite cronica.
Legionella sp: la predisposizione alle infezioni da Legionella (5% di tutte le polmoniti diagnosticate mediante coltura) aumenta con l’età. La L. neumophila è responsabile dell’85% circa di tutte le polmoniti da Legionella negli anziani, mentre la L. micdadei lo è di circa il 15%. Sebbene la malattia dei legionari sia un’affezione sporadica, ne sono state descritte epidemie in alberghi e ospedali.
Virus: le cause virali di polmonite nei pazienti anziani comprendono i virus influenzali e parainfluenzali, il virus respiratorio sinciziale e, probabilmente, gli adenovirus. I virus parainfluenzali colpiscono raramente gli adulti sani; la loro comparsa relativamente frequente tra gli anziani può essere una conseguenza del calo delle difese immunitarie.
L’influenza è la causa principale di polmonite nell’anziano. Nelle persone di età ³70 anni, la sua incidenza è circa 4 volte superiore a quella osservata nei soggetti < 40 anni. Circa il 90% dei decessi dovuti all’influenza, negli USA, si verifica in persone di età ³65 anni. Il decorso dell’influenza può essere complicato da una polmonite batterica secondaria.
Patogenesi
Due dei fattori principali che predispongono gli anziani alla polmonite sono la colonizzazione orofaringea e l’aspirazione inavvertita. La colonizzazione dell’orofaringe da parte di diversi bacilli gram – è particolarmente frequente nei pazienti ricoverati in condizioni critiche. I fattori predisponenti comprendono la scarsa igiene orale, le anomalie della deglutizione, l’aumento dell’adesività dei bacilli gram – alle cellule mucose, la debilitazione dovuta a malattie cardiache, respiratorie o neoplastiche, la riduzione della deambulazione e l’assunzione di antibiotici ad ampio spettro. L’aspirazione inavvertita delle secrezioni orofaringee è legata spesso all’alcolismo, all’uso di sedativi o narcotici, alle malattie cerebrovascolari, ai disturbi esofagei e all’intubazione nasogastrica.
I microrganismi raggiungono l’albero tracheobronchiale attraverso quattro vie: inalazione, aspirazione, inoculazione diretta da sedi contigue, diffusione ematogena. Tra quelli elencati, i meccanismi più frequenti sono l’inalazione e l’aspirazione.
Polmonite da inalazione: gli agenti patogeni contenuti nelle goccioline di aerosol, che vengono inalati fino alle vie respiratorie inferiori sotto forma di microparticelle, comprendono il Mycobacterium tuberculosis, la Legionella sp e il virus dell’influenza. Il M. tuberculosis e il virus influenzale vengono trasmessi attraverso le secrezioni aerosolizzate prodotte con la tosse. Sebbene nella maggior parte dei casi la polmonite pneumococcica venga acquisita per aspirazione, in rari casi, specialmente in corso di epidemia, il microrganismo viene inalato. L’infezione da Legionella non si trasmette per contagio interumano, ma piuttosto viene acquisita inalando particelle di aerosol infette provenienti da fonti a contatto con l’acqua (p. es., condizionatori d’aria o diffusori delle docce). I microrganismi veicolati dalle particelle di aerosol possono essere introdotti nelle vie aeree inferiori dalla strumentazione chirurgica oppure esservi depositati dalle microparticelle aerosoliche provenienti da un nebulizzatore con serbatoio contaminato usato con l’equipaggiamento per la ventilazione.
Polmonite da aspirazione: nella polmonite da aspirazione acquisita nella collettività, gli agenti patogeni abituali sono i batteri anaerobi che risiedono normalmente nei solchi gengivali (p. es., peptostreptococchi, fusobatteri, anaerobi melaninogenici). Nella polmonite da aspirazione nosocomiale, i patogeni abituali sono i bacilli gram –, talvolta in associazione con gli anaerobi. La maggior parte dei casi di polmonite pneumococcica e da bacilli gram – consegue probabilmente alla microaspirazione, in cui un inoculo di batteri abbastanza piccolo si propaga dal faringe posteriore ai polmoni. L’aspirazione di volumi maggiori porta alla diffusione di un inoculo relativamente grande di batteri orofaringei nelle vie aeree inferiori e si verifica in presenza di condizioni che compromettono lo stato di coscienza o che causano disfagia.
Sintomi, segni e diagnosi
Le caratteristiche cliniche tipiche della polmonite (febbre, tosse e produzione di escreato) spesso sono sfumate e non completamente manifeste nei pazienti anziani. Solo nel 33-60% dei pazienti anziani la malattia esordisce con febbre elevata. Invece, negli anziani la polmonite esordisce comunemente con confusione o delirio acuti e con deterioramento della funzione basale. Possibili segni di esordio sono la tachipnea e la tachicardia.
La radiografia del torace, di solito, permette di fare la diagnosi, ma non dà indicazioni sull’eziologia. Nei pazienti anziani è più frequente osservare la progressione della malattia e il coinvolgimento di più lobi, mentre la leucocitosi con presenza di globuli bianchi immaturi compare più raramente. È necessaria l’esecuzione routinaria delle emocolture.
Per porre la diagnosi non bisogna basarsi sull’espettorato, perché esso non consente la distinzione tra una contaminazione esterna e una vera infezione polmonare. Tuttavia, l’espettorato è utile per la coltura del M. tuberculosis, dei funghi patogeni (Histoplasma, Blastomyces e Coccidioides) e della Legionella sp. La colorazione di Gram dei campioni dell’espettorato può essere utile, se si osserva la predominanza di un solo microrganismo accanto a un grande numero di neutrofili. L’aspirazione transtracheale (ottenimento di un campione di escreato mediante una cannula fatta procedere fino alle vie aeree inferiori con una puntura percutanea a livello della membrana cricotiroidea), l’aspirazione transtoracica e la broncoscopia a fibre ottiche con una spazzola schermata possono fornire risultati attendibili, ma vengono utilizzate di rado negli anziani per l’esame diagnostico di routine. Ottenere un campione per le colture in anaerobiosi e la relativa identificazione eziologica spesso è problematico, a causa della contaminazione dell’espettorato da parte della flora saprofitica normale delle vie aeree superiori.
Prevenzione
Si possono prevenire due tipi di polmonite: quella influenzale e quella pneumococcica. I vaccini annuali contro l’influenza (Vedi: "VACCINO ANTINFLUENZALE" .) sono altamente protettivi. Anche quando il vaccino non riesce a prevenire l’infezione, la gravità della malattia e la frequenza delle complicanze sono ridotte. Il vaccino pneumococcico è raccomandato per tutte le persone di età ³ 65 anni. Negli adulti immunocompetenti, il tasso di protezione è del 60%. Negli anziani sani, si suppone che la protezione duri per tutta la vita; quindi, non è necessario procedere a richiami vaccinali. Tuttavia, negli anziani ad alto rischio, compresi quelli con insufficienza renale cronica, diabete mellito, scompenso cardiaco, pneumopatia cronica ostruttiva (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) o affetti da una neoplasia sottostante, è raccomandata la reimmunizzazione con vaccino pneumococcico ogni 6-10 anni.
Terapia
Il trattamento comprende la terapia farmacologica antimicrobica, la terapia respiratoria di supporto, l’adozione di altre misure di sostegno e il drenaggio degli empiemi e dei versamenti pleurici di grandi dimensioni.
Le raccomandazioni per la somministrazione dei farmaci antimicrobici dipendono dall’agente eziologico specifico (v. TABELLA 76-1). Esse sono simili tra le diverse fasce di età, anche se gli anziani richiedono un monitoraggio terapeutico più stretto. I farmaci potenzialmente nefrotossici, soprattutto gli aminoglicosidi, necessitano di un monitoraggio sierico assiduo e di valutazioni frequenti della funzionalità renale; devono essere evitati, a meno che non sia impossibile l’impiego di un farmaco non nefrotossico. Dal momento che le persone anziane hanno una riserva cardiaca ridotta, i liquidi e gli elettroliti EV e le altre forme di carico osmotico devono essere somministrati con cautela. Con l’età, il rischio di diarrea o di colite da antibiotici aumenta, se si utilizzano l’ampicillina, le cefalosporine o la clindamicina. Gli antimicrobici possono interagire con altri farmaci (p. es., warfarin) usati comunemente per il trattamento degli anziani. È necessario evitare i sedativi che inibiscono l’inspirazione profonda e la tosse.
La percussione del torace e le misure di igiene polmonare spesso sono utili negli anziani debilitati con diminuzione del riflesso della tosse. Tali misure facilitano l’eliminazione delle secrezioni più dense, riducendo così il rischio di formazione dei tappi mucosi, che provocano spesso il collasso del polmone.
Aspetti relativi al paziente e alla sua assistenza
I pazienti anziani affetti da polmonite, se sono in condizioni cliniche stabili e se non hanno patologie concomitanti, spesso possono essere trattati ambulatorialmente. Il ruolo di chi presta loro assistenza è quello di assicurarsi che le prescrizioni vengano seguite e che lo schema terapeutico venga completato. I pazienti anziani debilitati e costretti a letto, per i quali si prende in considerazione la terapia a domicilio, possono avere bisogno di un servizio di assistenza sanitaria domiciliare. Nelle persone anziane, spesso è aumentato il rischio di un delirio dovuto all’infezione, di una scarsa osservanza delle prescrizioni e di un ricorso alla polifarmacia, che può provocare interazioni farmacologiche. Bisogna sottolineare l’importanza di una comunicazione regolare tra il medico, da una parte, e il paziente e la persona che lo assiste, dall’altra.
Aspetti relativi ai pazienti terminali
Nell’anziano, la polmonite è spesso l’evento terminale di diverse patologie concomitanti, come il diabete mellito, la COPD, lo scompenso cardiaco, le neoplasie maligne e la demenza. I pazienti anziani affetti da altre malattie hanno maggiori probabilità di andare incontro a complicanze, p. es., la sindrome da distress respiratorio dell’adulto, l’empiema e lo shock settico. In alcuni casi, le misure di sostegno possono essere più appropriate degli antibiotici. In questi casi gravi, spesso la comunicazione anticipata, da parte del paziente, della propria volontà riguardo alle eventuali terapie future può aiutare il medico a prendere decisioni adeguate riguardo alle misure rianimatorie. Quando l’obiettivo della terapia è rappresentato dalle cure palliative, spesso gli oppioidi sono di giovamento per i pazienti dispnoici.
FONTE: http://www.msd-italia.it/altre/geriatria/sez_10/sez10_76b.html
