Le malattie non trasmissibili sono responsabili del 92% dei decessi che si verificano in Italia. Nello specifico, le malattie cardiovascolari causano il 44% delle morti tra gli italiani, i tumori il 29%, le malattie respiratorie croniche il 5% e il diabete il 4%. Oltre ad avere un significativo costo in termini di vite umane, nel 2015 queste patologie hanno comportato l'esborso di 112 miliardi di euro, pari all'80% della spesa sanitaria italiana e al 6,8% del Pil. In particolare, 16 miliardi di euro l'anno vengono spesi per le malattie cardiovascolari, 6 miliardi per i tumori, 14 miliardi per le malattie respiratorie croniche e 11 miliardi per il diabete. Lo evidenziano i ricercatori dell’Università degli Studi di Brescia Health&Wealth, dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Brescia e della Fondazione Giovanni Lorenzini di Milano-Houston, che hanno lanciato il progetto “primi1000giorni”, volto a sensibilizzare la popolazione sull'importanza della prevenzione di queste patologie.

 

Gli esperti osservano che i genitori dovrebbero attivarsi per evitare che i loro figli sviluppino le malattie non trasmissibili fin da quando i piccoli si trovano nel grembo materno. I primi mille giorni - che partono dal momento del concepimento e durano fino ai primi due anni di vita – sono, infatti, fondamentali per lo sviluppo e la salute futura del bambino. Il progetto sottolinea, inoltre, l'importanza della salute pre-concezionale dei futuri genitori, che devono seguire uno stile di vita sano già prima della gravidanza, e delle primissime fasi di sviluppo dell’individuo, durante le quali la prevenzione delle patologie risulta più efficace. “Le probabilità che un bambino possa diventare un adulto o un anziano ad alto rischio di sviluppare malattie non trasmissibili, anche molti decenni più tardi, possono aumentare in relazione a stimoli ambientali nocivi – spiega il prof. Sergio Pecorelli, Rettore Università Health&Wealth – quali la malnutrizione, l’obesità, il diabete nella madre in stato di gravidanza (o addirittura in fase pre-concezionale), il fumo materno (primario e anche secondario), l’esposizione ad inquinanti ambientali e lo stress fisico o psicologico”.

 

Il progetto, che sarà presentato il 25 ottobre a Brescia, si prefigge d'integrare tecnologie e conoscenze all'avanguardia - soprattutto nell'ambito della medicina molecolare -, per prevenire l'insorgenza delle malattie non trasmissibili attraverso:

 

1. un programma di valutazione clinico-molecolare: check up completo dello stato di salute fisica e mentale dell'individuo, finalizzato alla valutazione del rischio e alla personalizzazione delle terapie;

 

2. attività di formazione dei professionisti ed educazione della popolazione: percorsi personalizzati focalizzati sulla nutrizione, sull’attività fisica e sulle attività legate al benessere e alla salute della persona;

 

3. utilizzo di dispositivi portatili per il monitoraggio della salute e del benessere del bambino (app e sensori connessi attraverso lo smartphone) e promozione di un contatto bidirezionale tra l’individuo ed il professionista.

 

FONTE: http://salute24.ilsole24ore.com/articles/19250-malattie-non-trasmissibili-responsabili-del-92-dei-decessi-in-italia?refresh_ce

 

 

In Europa si stima che vi siano circa 3 milioni di casi di polmonite l’anno, di cui 1 milione necessitano di ricovero ospedaliero. Nel 2013 sono stati oltre 120mila i decessi per polmonite (di cui l’86%, nella fascia di età 55-94 anni), quattro volte quelli causati dagli incidenti stradali (30.100) e quaranta volte quelli causati dall’influenza (3.154). Nello stesso anno, in Italia i decessi per polmonite sono stati oltre 9.000, quasi tre volte quelli per incidenti stradali e venti volte quelli causati dall’influenza.

Eppure, la maggioranza delle persone a rischio non si sente tale e non si informa o non si preoccupa di come prevenire la malattia, come emerge dalla ricerca PneuVUE condotta tra novembre 2015 e febbraio 2016 da Ipsos MORI per conto di Pfizer in 9 Paesi europei tra cui l’Italia, su un campione di 9.000 adulti con almeno 50 anni di età.

CONOSCENZA DELLA PATOLOGIA E PERCEZIONE DEL RISCHIO

Gli Italiani sembrano essere tra i più informati in Europa: il 95% dichiara di sapere cosa sia la polmonite e il 90% la identifica come una infezione polmonare (totale Europa 88% e 80% rispettivamente). In realtà, il rischio percepito è particolarmente basso: un adulto anziano su due (54%) si sente solo leggermente a rischio e solo il 12% di chi ha una malattia polmonare si considera molto a rischio. È interessante notare che chi appartiene ai gruppi a rischio percepisce a rischio la categoria, ma non se stesso, nonostante il 70% del campione italiano risponda ad almeno uno dei criteri clinici per essere definiti a rischio di contrarre la polmonite. , , Ad esempio, il 91% degli intervistati con malattie polmonari ritiene il proprio gruppo a rischio più elevato, ma solo il 12% si considera “molto a rischio”, dato, questo, che si discosta molto dalla media europea del 32%.

Inoltre, solo il 36% sa che alcune forme di polmonite possono essere contagiose e una persona su sei (16%) crede che “la polmonite non colpisce le persone sane e in forma”, percentuale maggiore tra gli over 65 e tra i soggetti ad alto rischio.

“Spesso negli adulti sani manca la consapevolezza del rischio potenziale di contrarre malattie infettive e vi è quindi l’errata percezione di non aver bisogno dei vaccini – commenta Francesco Blasi, Professore ordinario all’Università degli Studi di Milano e Responsabile dell’U.O. di Broncopneumologia presso l’IRCCS Fondazione Ospedale Maggiore Policlinico Cà Granda di Milano. “Nella realtà tutti siamo a rischio di contrarre la polmonite da pneumococco. L’età adulta è di per sé un fattore di rischio per la polmonite, e l’invecchiamento sano è il risultato anche, in alcuni casi, di scelte come la vaccinazione, per prevenire non solo l’infezione ma anche condizioni cliniche più serie a livello di complicanze e mortalità, soprattutto negli anziani.”

PREVENZIONE: CONOSCENZA DEL VACCINO E PROPENSIONE A VACCINARSI. IL RUOLO DEL MEDICO

In linea con la media europea, il 46% degli intervistati italiani crede che “la polmonite può solo essere curata, ma non prevenuta”. Quasi tutti (91%) sostengono che “mantenersi sani e in forma” sia efficace quanto “non fumare” (91%), il 92% segue “una dieta sana” e il 53% si è sottoposto “a tutti i vaccini raccomandati”, dato che in Europa raggiunge il 68%.

”Non è vero che la polmonite può essere solo curata e non prevenuta, come indica la metà degli intervistati. Uno stile di vita corretto, che includa l’attività fisica ed escluda comportamenti dannosi come ad esempio il fumo, è senz’altro utile ma non basta. – aggiunge il Prof. Blasi - La polmonite da pneumococco è tuttora una delle principali cause di decesso per malattie infettive. Nel 2013, solo in Italia si sono registrati oltre 9.000 decessi per polmonite, quasi tre volte quelli dovuti a incidenti stradali e venti volte quelli causati dall’influenza.”

La consapevolezza sul vaccino è molto bassa in Italia: 2 persone su 3 con malattia polmonare e 8 su 10 del gruppo ad alto rischio di contrarre la polmonite non ne conoscono l’esistenza. La maggioranza del campione (86%) ritiene che i vaccini “aiutino a prevenire le malattie infettive” e uno su due dichiara che “vaccinarsi contro la polmonite” è una misura di prevenzione efficace. Eppure, solo il 4% degli adulti si è vaccinato, percentuale che “sale” al 5% tra soggetti a rischio di contrarre la malattia. Analizzando il percorso dei pazienti dalla consapevolezza sulla malattia fino alla vaccinazione, emerge che solo il 19% di chi è a conoscenza del vaccino vi si sottoporrà effettivamente.

”L’unico strumento di prevenzione primaria efficace per evitare l’infezione da pneumococco e prevenire sia lo sviluppo delle malattie sia le complicanze che il batterio può portare, è la vaccinazione. In particolare, con il vaccino coniugato si genera nel sistema immunitario un meccanismo di “allerta” pronto a reagire nel caso di infezione da pneumococco. Negli adulti è sufficiente un’unica somministrazione.“ Commenta il Dr. Michele Conversano, Past President della S.It.I. Società Italiana di Igiene e Presidente di HappyAgeing.

Il fattore trainante più comune per vaccinarsi è il suggerimento del medico (84% dei vaccinati), dato coerente con il 90% che dichiara “seguo i consigli del mio medico” per quanto riguarda la vaccinazione in generale. Tra i motivi per non vaccinarsi contro la polmonite, anche la preoccupazione per i potenziali costi (7%), dato confermato dal fatto che se il vaccino contro la polmonite fosse raccomandato dal medico e gratuito, il 47% degli adulti anziani non ancora vaccinati probabilmente vi si sottoporrebbe, comportando un aumento significativo dei livelli di vaccinazione.

“In Italia ancora non si raggiunge una copertura vaccinale adeguata nell’adulto e nell’anziano. E’ necessario che in Italia aumenti la consapevolezza del rischio di contrarre la polmonite – aggiunge il Dr. Conversano - soprattutto nella popolazione adulta e anziana. Nel nostro Paese abbiamo uno dei tassi di vaccinazione contro la polmonite più bassi in Europa: 4% rispetto a un totale del 12%.”

IMPATTO DELLA POLMONITE

La polmonite segna e ha effetti peggiori di quanto ci si aspetti, i dati lo confermano: il 12% degli intervistati l’ha avuta e il 32% ha un familiare o un amico stretto che crede l’abbia avuta. Uno su due si è dichiarato sorpreso di averla contratta, dato che rafforza quello sulla percezione che si tratti di una malattia che colpisce gli altri. Oltre ad essersi rivelata “peggio o molto peggio nella realtà” per il 24%, la polmonite ha un “forte impatto negativo” sulla capacità di uscire (37%) e sulla vita sociale (18%), sulla vita lavorativa (21% degli intervistati, in particolare quelli di età 50-65anni) e sulle finanze (8%).

“La polmonite può avere un decorso molto lungo e complesso e in alcuni casi la guarigione richiede settimane anche per una persona sana. - Commenta il prof. Blasi - Le conseguenze possono impattare anche a lungo termine sulla qualità della vita, soprattutto nei soggetti a rischio.”

 

FONTE: http://www.pharmastar.it/?cat=33&id=22562

 

Mentre continuano gli sforzi dei ricercatori di tutto il mondo per cercare trattamento in grado perlomeno di bloccare l’avanzamento della malattia di Alzheimer, una buona notizia arriva dall’Imperial College di Londra. In uno studio pilota, pubblicato sulla rivista PNAS, i ricercatori dell’ateneo britannico sono riusciti a prevenire la comparsa dell’Alzheimer nei topi usando un virus come vettore per trasportare uno specifico gene nel cervello.  Il gene, chiamato PGC1-alfa, era già noto per essere in grado di prevenire la formazione della proteina neurotossica beta amiloide, il cui accumulo da origine alle celebri placche, coinvolte nella morte neurale. Questo gene è anche coinvolto nei processi metabolici dell’organismo, inclusa la regolazione di grassi e zuccheri. La sua attività, spiegano gli autori della ricerca, può essere potenziata dall’esercizio fisico e dall’assunzione di resveratrolo, celebre molecola antiossidante. 

 

NESSUN ACCUMULO DI PLACCHE, NESSUN DECADIMENTO COGNITIVO

 

La strategia è quella di sfruttare la capacità dei virus di penetrare nelle cellule e di inserirsi nel DNA dell’ospite. Il genere di virus utilizzato nello studio, lentivirus, viene già impiegato per la terapia genica in altre patologie. I ricercatori hanno iniettando il virus nell’ippocampo (area deputata alla memoria a lungo termine e all’orientamento) e nella corteccia (area coinvolta nel ragionamento e nella memoria a breve termine) degli animali ai primi stadi della malattia, prima ancora dello sviluppo delle placche di amiloide. Ebbene, a quattro mesi di distanza, questi animali non presentavano alcun accumulo, a differenza dei topi non trattati. Sottoposti inoltre a valutazione di tipo cognitivo, i topi trattati hanno avuto buone prestazioni nei test di memoria, del tutto simili a quelle degli animali sani. Infine, nessuna perdita neuronale è stata osservata nell’ippocampo degli animali, ma una riduzione delle cellule della microglia, cellule immunitarie che pattugliano il cervello alla ricerca di oggetti da rimuovere e che nell’Alzheimer possono contribuire al danno neurale tramite l’infiammazione. 

 

STUDIO PILOTA, CHE INDICA LA STRADA 

 

«I nostri risultati, per quanto siano da considerarsi preliminari, suggeriscono che questa terapia genica può avere un potenziale uso terapeutico per i pazienti», ha spiegato la responsabile dello studio, Magdalena Sastre del dipartimento di medicina dell’Imperial College. Tra gli ostacoli da superare vi è il trasporto del gene, che al momento avviene tramite iniezione direttamente nel cervello. «Tuttavia – ha aggiunto la ricercatrice - questo studio è la “proof of concept”, dimostra cioè la fattibilità di questo approccio e la necessità di ulteriori indagini». 

 

LA FRONTIERA DELLA TERAPIA DI ALZHEIMER

 

Secondo l’OMS, nel mondo le demenze sono 44 milioni e il loro numero è destinato a triplicare nei prossimi anni, per arrivare entro il 2050 a 135 milioni. Nel nostro paese, i casi di demenza sono 1 milione, di cui 600.000 sono Alzheimer. Ancora non esiste una cura in grado di curare la malattia o di arrestarne la progressione. Ma la speranza è ora verso i nuovi studi clinici, di cui si attendono a breve i risultati. Infatti, le strade terapeutiche che si stanno aprendo mirano a combattere la deposizione della proteina neurotossica e riguardano nuovi farmaci in grado di bloccarne la produzione – inibitori della beta secretasi - oppure anticorpi monoclonali in grado di rimuoverla.

 

FONTE: http://www.lastampa.it/2016/10/11/scienza/benessere/dovete-sapere/alzheimer-la-terapia-genica-ferma-la-malattia-nei-topi-qVjQruBq0L7COc73uF11bO/pagina.html

 

 

Reazione infiammatoria nei confronti di microrganismi o di prodotti microbici, che interessa il parenchima polmonare.

La polmonite è uno dei problemi di salute più frequenti e significativi negli anziani. In questa fascia di età, è la 4a causa principale di morte e la causa di morte più importante per malattia infettiva. Essa costituisce spesso l’evento terminale dopo una malattia grave di lunga durata; è stata denominata “l’amica dell’anziano”.

L’incidenza annuale negli anziani varia da 20-40/1000 per la polmonite acquisita nella collettività a 100-250/1000 per la polmonite acquisita nelle strutture assistenziali di lungodegenza. In qualunque momento, si ritiene che il 2,1% degli anziani residenti in tali strutture abbia la polmonite. La polmonite nosocomiale è frequente tra i pazienti anziani ricoverati in ospedale che sono stati sottoposti a interventi chirurgici toracici o addominali, ventilazione meccanica o alimentazione per sondino.

Il fattore di rischio principale per lo sviluppo di una polmonite nell’anziano è la presenza di altre malattie gravi. Inoltre, la probabilità che la polmonite abbia un esito sfavorevole, compresa la morte, è legata in maniera diretta al numero delle patologie concomitanti; il tasso di mortalità aumenta da 9/100 000 in assenza di altre affezioni, a 217/100 000 in presenza di un’affezione ad alto rischio e a 979/100 000 in presenza di due o più affezioni ad alto rischio. Nei pazienti anziani è probabile che insorga un maggior numero di complicanze delle polmoniti, come la sepsi, l’empiema e la meningite. 

 

Eziologia

 

Si descrivono di seguito i microrganismi identificabili che causano più frequentemente la polmonite nell’anziano. Nel 30-50% dei casi, non viene isolato alcun agente patogeno specifico. La colonizzazione delle vie respiratorie da parte di batteri potenzialmente patogeni gram – e gram + si verifica più spesso negli anziani che nelle persone più giovani, il che è dovuto in parte a fattori come le terapie antibiotiche ripetute, l’intubazione endotracheale, il fumo, la malnutrizione, gli interventi chirurgici e le terapie che riducono l’acidità gastrica, aumentando così il pH.

Steptococcus pneumoniae: lo S. pneumoniae (che causa la polmonite pneumococcica) costituisce il più frequente agente eziologico batterico della polmonite dell’anziano acquisita nella collettività. È responsabile del 15-50% di tutte le polmoniti degli adulti diagnosticate mediante coltura. Si calcola che il tasso di attacco della polmonite pneumococcica sia di 46/1000 nelle persone di età > 65 anni. I pazienti > 65 anni hanno una probabilità da 3 a 5 volte superiore di morire per questo tipo di polmonite, rispetto ai loro equivalenti più giovani. 

 

Bacilli gram –: questi agenti patogeni sono più comuni negli ambienti ospedalieri, dove la Klebsiella, la Pseudomonas aeruginosa, l’Enterobacter sp, il Proteus sp, l’Escherichia coli e altri bacilli gram – sono responsabili del 40-60% di tutte le polmoniti diagnosticate mediante coltura. I bacilli gram – possono colonizzare il faringe posteriore nei pazienti debilitati e gravemente malati.

 

Batteri anaerobi: negli anziani, gli anaerobi causano il 20% dei casi di polmonite acquisita nella collettività e il 31% dei casi di polmonite nosocomiale. La polmonite da anaerobi, generalmente è conseguente all’aspirazione. I pazienti anziani tendono ad aspirare a causa di condizioni patologiche legate all’età che alterano lo stato di coscienza, come l’uso di sedativi e le patologie mediche (p. es., malattie neurologiche, astenia). Tra gli anaerobi frequentemente coinvolti vi sono il Fusobacterium nucleatum, gli anaerobi pigmentati di nero (denominati comunemente Bacteroides melaninogenicus), i peptostreptococchi, i peptococchi e, occasionalmente, il B. fragilis.

 

Haemophilus influenzae: i ceppi di H. influenzae sono responsabili dell’8-20% delle polmoniti nell’anziano. Questi microrganismi causano più frequentemente la polmonite nei pazienti affetti da bronchite cronica.

 

Legionella sp: la predisposizione alle infezioni da Legionella (5% di tutte le polmoniti diagnosticate mediante coltura) aumenta con l’età. La L. neumophila è responsabile dell’85% circa di tutte le polmoniti da Legionella negli anziani, mentre la L. micdadei lo è di circa il 15%. Sebbene la malattia dei legionari sia un’affezione sporadica, ne sono state descritte epidemie in alberghi e ospedali.

 

Virus: le cause virali di polmonite nei pazienti anziani comprendono i virus influenzali e parainfluenzali, il virus respiratorio sinciziale e, probabilmente, gli adenovirus. I virus parainfluenzali colpiscono raramente gli adulti sani; la loro comparsa relativamente frequente tra gli anziani può essere una conseguenza del calo delle difese immunitarie.

 

L’influenza è la causa principale di polmonite nell’anziano. Nelle persone di età ³70 anni, la sua incidenza è circa 4 volte superiore a quella osservata nei soggetti < 40 anni. Circa il 90% dei decessi dovuti all’influenza, negli USA, si verifica in persone di età ³65 anni. Il decorso dell’influenza può essere complicato da una polmonite batterica secondaria.

 

Patogenesi

 

Due dei fattori principali che predispongono gli anziani alla polmonite sono la colonizzazione orofaringea e l’aspirazione inavvertita. La colonizzazione dell’orofaringe da parte di diversi bacilli gram – è particolarmente frequente nei pazienti ricoverati in condizioni critiche. I fattori predisponenti comprendono la scarsa igiene orale, le anomalie della deglutizione, l’aumento dell’adesività dei bacilli gram – alle cellule mucose, la debilitazione dovuta a malattie cardiache, respiratorie o neoplastiche, la riduzione della deambulazione e l’assunzione di antibiotici ad ampio spettro. L’aspirazione inavvertita delle secrezioni orofaringee è legata spesso all’alcolismo, all’uso di sedativi o narcotici, alle malattie cerebrovascolari, ai disturbi esofagei e all’intubazione nasogastrica.

 

I microrganismi raggiungono l’albero tracheobronchiale attraverso quattro vie: inalazione, aspirazione, inoculazione diretta da sedi contigue, diffusione ematogena. Tra quelli elencati, i meccanismi più frequenti sono l’inalazione e l’aspirazione.

 

Polmonite da inalazione: gli agenti patogeni contenuti nelle goccioline di aerosol, che vengono inalati fino alle vie respiratorie inferiori sotto forma di microparticelle, comprendono il Mycobacterium tuberculosis, la Legionella sp e il virus dell’influenza. Il M. tuberculosis e il virus influenzale vengono trasmessi attraverso le secrezioni aerosolizzate prodotte con la tosse. Sebbene nella maggior parte dei casi la polmonite pneumococcica venga acquisita per aspirazione, in rari casi, specialmente in corso di epidemia, il microrganismo viene inalato. L’infezione da Legionella non si trasmette per contagio interumano, ma piuttosto viene acquisita inalando particelle di aerosol infette provenienti da fonti a contatto con l’acqua (p. es., condizionatori d’aria o diffusori delle docce). I microrganismi veicolati dalle particelle di aerosol possono essere introdotti nelle vie aeree inferiori dalla strumentazione chirurgica oppure esservi depositati dalle microparticelle aerosoliche provenienti da un nebulizzatore con serbatoio contaminato usato con l’equipaggiamento per la ventilazione. 

 

Polmonite da aspirazione: nella polmonite da aspirazione acquisita nella collettività, gli agenti patogeni abituali sono i batteri anaerobi che risiedono normalmente nei solchi gengivali (p. es., peptostreptococchi, fusobatteri, anaerobi melaninogenici). Nella polmonite da aspirazione nosocomiale, i patogeni abituali sono i bacilli gram –, talvolta in associazione con gli anaerobi. La maggior parte dei casi di polmonite pneumococcica e da bacilli gram – consegue probabilmente alla microaspirazione, in cui un inoculo di batteri abbastanza piccolo si propaga dal faringe posteriore ai polmoni. L’aspirazione di volumi maggiori porta alla diffusione di un inoculo relativamente grande di batteri orofaringei nelle vie aeree inferiori e si verifica in presenza di condizioni che compromettono lo stato di coscienza o che causano disfagia. 

 

Sintomi, segni e diagnosi 

 

Le caratteristiche cliniche tipiche della polmonite (febbre, tosse e produzione di escreato) spesso sono sfumate e non completamente manifeste nei pazienti anziani. Solo nel 33-60% dei pazienti anziani la malattia esordisce con febbre elevata. Invece, negli anziani la polmonite esordisce comunemente con confusione o delirio acuti e con deterioramento della funzione basale. Possibili segni di esordio sono la tachipnea e la tachicardia.

 

La radiografia del torace, di solito, permette di fare la diagnosi, ma non dà indicazioni sull’eziologia. Nei pazienti anziani è più frequente osservare la progressione della malattia e il coinvolgimento di più lobi, mentre la leucocitosi con presenza di globuli bianchi immaturi compare più raramente. È necessaria l’esecuzione routinaria delle emocolture.

Per porre la diagnosi non bisogna basarsi sull’espettorato, perché esso non consente la distinzione tra una contaminazione esterna e una vera infezione polmonare. Tuttavia, l’espettorato è utile per la coltura del M. tuberculosis, dei funghi patogeni (Histoplasma, Blastomyces e Coccidioides) e della Legionella sp. La colorazione di Gram dei campioni dell’espettorato può essere utile, se si osserva la predominanza di un solo microrganismo accanto a un grande numero di neutrofili. L’aspirazione transtracheale (ottenimento di un campione di escreato mediante una cannula fatta procedere fino alle vie aeree inferiori con una puntura percutanea a livello della membrana cricotiroidea), l’aspirazione transtoracica e la broncoscopia a fibre ottiche con una spazzola schermata possono fornire risultati attendibili, ma vengono utilizzate di rado negli anziani per l’esame diagnostico di routine. Ottenere un campione per le colture in anaerobiosi e la relativa identificazione eziologica spesso è problematico, a causa della contaminazione dell’espettorato da parte della flora saprofitica normale delle vie aeree superiori.

 

Prevenzione

 

Si possono prevenire due tipi di polmonite: quella influenzale e quella pneumococcica. I vaccini annuali contro l’influenza (Vedi: "VACCINO ANTINFLUENZALE" .) sono altamente protettivi. Anche quando il vaccino non riesce a prevenire l’infezione, la gravità della malattia e la frequenza delle complicanze sono ridotte. Il vaccino pneumococcico è raccomandato per tutte le persone di età ³ 65 anni. Negli adulti immunocompetenti, il tasso di protezione è del 60%. Negli anziani sani, si suppone che la protezione duri per tutta la vita; quindi, non è necessario procedere a richiami vaccinali. Tuttavia, negli anziani ad alto rischio, compresi quelli con insufficienza renale cronica, diabete mellito, scompenso cardiaco, pneumopatia cronica ostruttiva (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) o affetti da una neoplasia sottostante, è raccomandata la reimmunizzazione con vaccino pneumococcico ogni 6-10 anni.

 

Terapia

 

Il trattamento comprende la terapia farmacologica antimicrobica, la terapia respiratoria di supporto, l’adozione di altre misure di sostegno e il drenaggio degli empiemi e dei versamenti pleurici di grandi dimensioni.

Le raccomandazioni per la somministrazione dei farmaci antimicrobici dipendono dall’agente eziologico specifico (v.  TABELLA 76-1). Esse sono simili tra le diverse fasce di età, anche se gli anziani richiedono un monitoraggio terapeutico più stretto. I farmaci potenzialmente nefrotossici, soprattutto gli aminoglicosidi, necessitano di un monitoraggio sierico assiduo e di valutazioni frequenti della funzionalità renale; devono essere evitati, a meno che non sia impossibile l’impiego di un farmaco non nefrotossico. Dal momento che le persone anziane hanno una riserva cardiaca ridotta, i liquidi e gli elettroliti EV e le altre forme di carico osmotico devono essere somministrati con cautela. Con l’età, il rischio di diarrea o di colite da antibiotici aumenta, se si utilizzano l’ampicillina, le cefalosporine o la clindamicina. Gli antimicrobici possono interagire con altri farmaci (p. es., warfarin) usati comunemente per il trattamento degli anziani. È necessario evitare i sedativi che inibiscono l’inspirazione profonda e la tosse.

La percussione del torace e le misure di igiene polmonare spesso sono utili negli anziani debilitati con diminuzione del riflesso della tosse. Tali misure facilitano l’eliminazione delle secrezioni più dense, riducendo così il rischio di formazione dei tappi mucosi, che provocano spesso il collasso del polmone.

 

Aspetti relativi al paziente e alla sua assistenza

 

I pazienti anziani affetti da polmonite, se sono in condizioni cliniche stabili e se non hanno patologie concomitanti, spesso possono essere trattati ambulatorialmente. Il ruolo di chi presta loro assistenza è quello di assicurarsi che le prescrizioni vengano seguite e che lo schema terapeutico venga completato. I pazienti anziani debilitati e costretti a letto, per i quali si prende in considerazione la terapia a domicilio, possono avere bisogno di un servizio di assistenza sanitaria domiciliare. Nelle persone anziane, spesso è aumentato il rischio di un delirio dovuto all’infezione, di una scarsa osservanza delle prescrizioni e di un ricorso alla polifarmacia, che può provocare interazioni farmacologiche. Bisogna sottolineare l’importanza di una comunicazione regolare tra il medico, da una parte, e il paziente e la persona che lo assiste, dall’altra.

 

Aspetti relativi ai pazienti terminali

 

Nell’anziano, la polmonite è spesso l’evento terminale di diverse patologie concomitanti, come il diabete mellito, la COPD, lo scompenso cardiaco, le neoplasie maligne e la demenza. I pazienti anziani affetti da altre malattie hanno maggiori probabilità di andare incontro a complicanze, p. es., la sindrome da distress respiratorio dell’adulto, l’empiema e lo shock settico. In alcuni casi, le misure di sostegno possono essere più appropriate degli antibiotici. In questi casi gravi, spesso la comunicazione anticipata, da parte del paziente, della propria volontà riguardo alle eventuali terapie future può aiutare il medico a prendere decisioni adeguate riguardo alle misure rianimatorie. Quando l’obiettivo della terapia è rappresentato dalle cure palliative, spesso gli oppioidi sono di giovamento per i pazienti dispnoici.

 

FONTE: http://www.msd-italia.it/altre/geriatria/sez_10/sez10_76b.html

 

Il diabete non va in vacanza. Anzi, in estate, complice le temperature più elevate, i cambiamenti negli abitudinari stili di vita, la mancata aderenza alla terapia (vissuta come un peso da ricordare anche nei luoghi di villeggiatura) e la sottovalutazione di alcune possibili condizioni climatiche o ambientali sono tutti fattori che possono scompensare la malattia. E oltrepassare le soglie di guardia significa incorrere in pericoli invece evitabili.

 

UN AIUTO DAI FARMACI DI ULTIMA GENERAZIONE 

 

 

Grazie ai microinfusori e ai farmaci di ultima generazione che permettono di fare a meno dell’insulina, è possibile passare un’ottima vacanza anche con il diabete. Oggi seguire la terapia è più facile rispetto al passato, così pure godersi il tempo libero in relax e sicurezza è divenuto meno proibitivo. Fatte le eccezioni legate ai singoli casi, un paziente diabetico (il numero dei malati è raddoppiato rispetto agli Anni 80: può mangiare con gusto e fare attività fisica, senza comunque eccedere nel dispendio energetico o nella scelta di sport estremi. «Il diabete non è una controindicazione o un limite per una buona vacanza - dichiara Francesco Giorgino, direttore dell’unità operativa di endocrinologia e malattie metaboliche dell’azienda ospedaliero-universitaria Policlinico di Bari -. Ma occorre ricordare che la malattia non può essere dimenticata: va monitorata e curata con l’adeguata terapia per tutto il periodo della villeggiatura».

 

 

L’ALIMENTAZIONE EQUILIBRATA RIMANE UN CAPOSALDO 

 

 

Un atteggiamento responsabile consente di concedersi un soggiorno senza rischi beneficiando di tutti i vantaggi che la vacanza apporta all’organismo e anche alla malattia stessa. Basta rispettare cinque facili regole per tenere sotto controllo il diabete e la glicemia. 

 

La prima cosa da fare è evitare la disidratazione, più probabile soprattutto negli anziani (soprattutto tra coloro che assumono diuretici per tenere sotto controllo la pressione sanguigna) con l’aumento delle temperature e, di conseguenza, della sudorazione. «Fondamentale è monitorare con maggiore frequenza la pressione arteriosa che, in estate, tende ad essere più bassa del solito - prosegue Giorgino -. Bisogna fare attenzione ai primi campanelli di allarme che possono segnalare una possibile disidratazione: la bocca asciutta, la pelle secca, il prurito, la sensazione di mancamento e testa vuota, la stanchezza».

 

È quasi superfluo ribadire che il rimedio più efficace è rappresentato dall’acqua, da bere in quantità superiore a due litri al giorno. Quanto al cibo, invece, meglio ridurre al minimo le trasgressioni e mantenersi fedeli al proprio regime alimentare. Se si mangiano cibi insoliti, la raccomandazione è effettuare un autocontrollo più frequente della glicemia. Occorre anche fare attenzione agli orari dei pasti, perché variazioni importanti nella tabella di assunzione degli alimenti potrebbero avere implicazioni sulla terapia farmacologica. 

 

 

 

SAGGEZZA NELLA PRATICA SPORTIVA 

 

 

 

L’estate e l’aria aperta inducono a svolgere maggiore esercizio fisico, ad esempio camminate e attività sportiva. Attenzione a non lasciarsi tentare da sport estremi o da un impegno fisico troppo intenso che possono favorire l’aumento eccessivo della glicemia. Con il diabete è bene privilegiare attività moderate, di tipo aerobico, che contribuiscono a ridurre la glicemia. In estate è consigliato prepararsi all’attività sportiva monitorando sempre la glicemia per prevenire picchi o cali, alimentandosi prima della pratica con degli snack e bevendo più frequentemente (per esempio ogni 20-30 minuti), anche durante l’allenamento, per compensare la maggiore sudorazione e la perdita di liquidi e sali minerali.

 

 

 

FARMACI DA CONSERVARE AL FRESCO

 

Le più alte temperature, tipiche dell’estate, possono alterare le caratteristiche dei farmaci, riducendone l’efficacia. I farmaci quali l’insulina, ma anche terapie orali come capsule e compresse o iniettive come gli analoghi del GLP-1, devono essere conservati in frigorifero e non esposti al sole. Stessa raccomandazione vale anche per i device, sia i glucometri ma soprattutto le strisce reattive che contengono l’enzima per determinare il valore della glicemia.

 

MAI A PIEDI SCALZI

 

Il diabete, specie in persone che ne sono affette da molti anni, può comportare problemi di neuropatia, con perdita della sensibilità tattile, dolorifica e termica. Camminare a piedi nudi non è una buona pratica perché può esporre il diabetico a traumi, microferite, contusioni, ustioni, per esempio passeggiando sulla sabbia bollente o su pietre surriscaldate o poggiando il piede su oggetti taglienti senza avvertire dolore: Lesioni che, a lungo andare, possono innescare una serie di complicanze, fino al piede diabetico. La raccomandazione è quindi di indossare ciabatte o altre calzature comode per proteggere il piede dal contatto diretto con il suolo.

 

FONTE: http://www.lastampa.it/2016/08/18/scienza/benessere/sei-diabetico-ecco-le-regole-per-una-vacanza-sicura-u0BM8pUgOT0ZIb4m6JNiaO/pagina.html

 

 

 

Le statine avrebbero un effetto protettivo nei confronti dell’insorgenza delle malattie croniche infiammatorie intestinali (IBD). E’ quanto emerge da uno studio, pubblicato sulla rivista American Journal of Gastroenterology, in cui gli autori precisano che questo effetto è maggiore nei pazienti con malattia di Crohn e soprattutto negli anziani.

I fattori ambientali hanno un ruolo predominante nella patogenesi delle IBD, più dei fattori genetici. Tra questi fattori emergono la dieta, la vitamina D, il fumo di sigaretta etc.

Precedenti studi suggeriscono che l’esposizione ad alcuni farmaci può essere associata con l’insorgenza di IBD (antibiotici nei bambini, pillola anticoncezionale ma anche l’aspirina rispetto alla malattia di Crohn e i FANS sulla colite ulcerosa).

 

Alcuni studi hanno suggerito che le statine possono diminuire l’uso di steroidi orali, migliorare gli indici di alcune attività cliniche e diminuire i marker infiammatori in pazienti con IBD.

Lo scopo di questo studio è stato quello di determinare l'effetto delle statine sul rischio di nuova insorgenza di IBD attingendo i dati da un grande database di salute negli Stati Uniti.

E’ stato condotto uno studio caso-controllo retrospettivo, in cui sono stati inclusi tutti i pazienti di età superiore a 18 anni con ICD-9 codice di esenzione 555.x per la malattia di Crohn (CD) o 556.x per la colite ulcerosa (UC) tra gennaio 2008 e dicembre 2012. 

 

I pazienti con IBD diagnosticati nel 2012 sono stati confrontati con i controlli per gruppi di età , sesso, razza, appaiati geograficamente. I controlli non avevano codici ICD-9 per le malattie CD, UC, o IBD e non avevano prescrizioni per i farmaci IBD-correlati.

I pazienti con IBD di nuova insorgenza sono stati definiti come aventi almeno tre codici separati ICD-9 per CD o UC. L’ esposizione alle statine è stata valutata mediante sistema uniforme “Uniform System of Classifi cation level 5 code”.

Per tenere conto del ritardo diagnostico, sono state escluse esposizioni entro 6 mesi dalla prima ICD. Esposizioni all'interno di 12 e 24 mesi sono state escluse in analisi di sensibilità.

La regressione logistica condizionale è stata utilizzata per stimare gli odds ratio (OR) e gli intervalli di confidenza al 95% (CI) per la nuova insorgenza di IBD, CD e UC.

 

Nell’analisi sono stati inclusi un totale di 9.617 casi e 46,665 controlli. Qualsiasi esposizione alle statine è risultata associata a un rischio significativamente diminuito di IBD (OR 0.68, 95% CI 0,64-0,72), CD (0,64, 95% CI 0,59-0,71), e UC (OR 0,70, 95% CI 0,65-0,76). Questo effetto era simile per le statine più specifiche (simvastatina, atorvastatina, rosuvastatina, pravastatina e lovastatina) con l’eccezione di lovastatina e rosuvastatina in UC.

L’effetto protettivo è risultato simile anche quando sono state utilizzate diverse dosi di statine, quindi era indipendente dall'intensità della terapia.

L'effetto protettivo nei confronti di una nuova insorgenza di CD era più forte tra i pazienti più anziani. L’associazione tra statine e un minor rischio di IBD è risultata simile dopo aggiustamento per l’utilizzo di antibiotici, terapia ormonale sostitutiva, contraccettivi orali, comorbilità e farmaci cardiovascolari.

 

In conclusione, le statine possono avere un effetto protettivo contro la nuova insorgenza di IBD, CD e UC. Questa diminuzione del rischio è risultata simile con l’uso della maggior parte delle statine e sembra essere più forte tra i pazienti più anziani, in particolare quelli con CD.

 

FONTE: http://www.pharmastar.it/?cat=30&id=21931

 

SE PERSINO un piemontese schivo come Paolo Ghia, responsabile del programma di ricerca strategica sulla leucemia linfatica cronica del San Raffaele di Milano, parla di grande eccitazione, allora c’è proprio da crederci. Anche se l’entusiasmo dei medici si scontra - come sempre - con il fatto di dover aspettare chissà quanto per un farmaco che già si usa negli Stati Uniti da oltre due mesi e sta rivoluzionando la storia della leucemia linfatica cronica (Llc), la forma più comune negli adulti, la cui incidenza ( 5-6 persone su centomila all’anno). E il cui trattamento può essere difficile poiché una gran parte di malati sviluppa mutazioni e resistenze. Ma il nuovo farmaco promette non solo maneggevolezza, la terapia è orale, ma efficacia altissima, perché riesce a indurre remissioni complete proprio in quel quarto di pazienti di Llc con prognosi peggiore, i ricaduti e i refrattari ad altre terapie. I più difficili da trattare.

 

Il farmaco. Il venetoclax, dell’americana Abbvie, già utilizzato anche in Italia da Ghia per uso compassionevole, concesso cioè gratuitamente dall’azienda ai pazienti che avevano esaurito le opzioni terapeutiche disponibili, oltre ad una efficacia che - spiega Ghia - arriva anche al 80 per cento, ha anche il vantaggio, modulandolo bene, di avere un profilo di tossicità accettabile. "Vedremo poi - continua l’esperto, al congresso europeo di Ematologia Eha di Copenhagen - se l’utilizzo diffuso confermerà il profilo di sicurezza".

 

In Europa si spera che l’approvazione arrivi entro l’autunno, ma il nodo come sempre sarà quello dei costi. l’azienda non si sbilancia ma negli USA il costo di un trattamento è di circa 100.00 dollari all’anno. E anche se in Europa si riescono sempre a contrattare al ribasso i prezzi dei farmaci più innovativi non sarà ovviamente una terapia a buon mercato.

Il cocktail di farmaci. Ma, prima ancora che il farmaco sia disponibile per tutti, la scienza va oltre. E gli ematologi ipotizzano di combinare Venetoclax, per la sua efficacia ad indurre la morte nelle cellule tumorali, con ibrutinib, molecola di Janssen che adesso si può utilizzare anche sui malati di Llc in prima linea, che ha invece dimostrato di riuscire a intervenire con grande efficacia sui linfonodi interessati dalla malattia - e forse secondo alcuni addirittura originatori della malattia - sgonfiandoli. «I linfonodi sono l’ultimo santuario da conquistare - ragiona Ghia - e ibrutinib è talmente efficace che ci ha davvero permesso di far regredire in pochi giorni masse di decine di centimetri. Somministrarlo insieme a Venetoclax, che ha invece un’azione che favorisce l’apoptosi tumorale, potrebbe aiutarci a eliminare fino all’ultima cellula malata». Ed è il concetto di malattia minima residua, o Mrd, che arriva anche per la leucemia linfatica cronica e che, dal palcoscenico del congresso europeo, gli ematologi chiedono alle agenzie regolatorie - l’americana Fda e l’europea Ema - di inserire come obiettivo di efficacia negli studi clinici.

 

L'efficacia. Ma l'efficacia del nuovo farmaco è stata testata anche per la leucemia mieloide acuta. "Stiamo conducendo due trial su un totale di 43 pazienti - racconta l’ematologo Giovanni Martinelli, del policlinico S.Orsola di Bologna - il mio centro è l’unico in Europa con due malati. Per ora il risultato è ottimo. Usata con intelligenza, è adatta anche agli anziani. Inoltre ci sono buoni risultati anche per i linfomi di basso grado". E la ricerca continua, con tanti nuovi farmaci in arrivo.

 

Il problema, come sempre, saranno i prezzi. Che costringono sempre più spesso il medico - ammette sconsolato Ghia - a giocare a fare Dio, e a dover scegliere i pazienti da indirizzare verso le molecole più nuove e costose; e quelli da curare con quelle vecchie e più economiche.

 

FONTE: http://www.repubblica.it/salute/ricerca/2016/06/20/news/eppure_si_puo_spazzare_via_la_leucemia-142440624/

 

Gli integratori di melatonina sembrano ridurre i marcatori dell’infiammazione e potrebbero trattare e persino aiutare a prevenire malattie infiammatorie negli anziani. È quanto emerge da una metanalisi condotta dalla Stony Brook University School of Medicine di New York.

 

“La melatonina ha il potenziale per ridurre l’infiammazione, e poiché viene comunemente impiegata per facilitare il sonno, potrebbe anche avere questi ulteriori effetti benefici, senza alcuna controindicazione”, ha spiegato la leader della ricerca, Saumya Bhutani.

 

“Il più importante passo da fare è continuare ad indagare il potenziale della melatonina come farmaco antinfiammatorio”, ha continuato Buthani, che ha presentato i risultati  il 20 maggio al meeting annuale dell’American Geriatrics Society, tenutosi a Long Beach, in California.

 

La metanalisi

 

I ricercatori hanno individuato 16 trial controllati randomizzati con la melatonina e hanno riscontrato che l’integratore era legato a una riduzione dei marcatori dell’infiammazione, con una differenza media standardizzata di -5.97 per l’interleuchina 6, di -2.30 per il fattore di necrosi tumorale alfa, di -3.05 per la proteina C reattiva e di -21.06 per l’interleuchina 8.

Nel tentativo di evitare bias di pubblicazione, il team ha eliminato gli studi con ampi effetti e ha osservato che rimanevano importanti riduzioni per l’interleuchina 6, a una deviazione standard media di -1.33, e per l’interleuchina 8, a una deviazione standard media di -13.46, ma non per il fattore di necrosi tumorale alfa e nemmeno per la proteina C reattiva.

 

Tra l’altro, osservano gli autori, i trial umani sulla melatonina non sono comuni e i dosaggi in quelli trovati per questa analisi variavano dai 3 mg ai 10 mg da assumere per via orale e dagli 11 mg ai 200 mg per via intravenosa.

“La melatonina appare efficace e sicura, quindi vale la pena provare se i pazienti sono interessati e possono farlo. Non sono sicuro che prevenga l’infiammazione associata all’avanzare dell’età ma potrebbe contribuire ridurla o ritardarla”, dice il Dr. Benjamin Bensadon, assistente professore di scienza biomedica clinica presso la Florida Atlantic University di Boca Raton, Florida.

 

“Anche lo stress genera infiammazione e l’ansia nei soggetti anziani prevale al livello nazionale. Combinare la terapia farmacologica con quella comportamentale sarebbe ottimale”, conclude.

 

FONTE: http://www.quotidianosanita.it/scienza-e-farmaci/articolo.php?articolo_id=40030

 

“L’obesità è una malattia potenzialmente mortale, riduce l’aspettativa di vita di 10 anni, è causa di disagio sociale e spesso, tra bambini e adolescenti, favorisce episodi di bullismo, che più volte le cronache hanno riportato. Eppure, l’Italia e l’Europa, sino ad oggi, hanno guardato altrove“. È la forte denuncia di Paolo Sbraccia, presidente SIO-Società italiana dell’obesità, in occasione della presentazione organizzata da SIO con il contributo non condizionato di Novo Nordisk – oggi al Senato – della Giornata europea dell’obesità, che si svolgerà sabato. Sbraccia ha ricordato come nonostante l’Organizzazione mondiale della sanità consideri l’obesità una malattia, nel Vecchio continente solo il Portogallo ne abbia preso atto.

 

Per queste ragioni, sotto la spinta della Società europea dell’obesità (EASO) e delle associazioni scientifiche nazionali, tra le quali SIO, un gruppo di Parlamentari europei di tutti gli schieramenti politici, guidati dal maltese Alfred Sant e che comprende gli italiani Enrico Gasbarra, Fabio Massimo Castaldo e Giovanni La Via, presidente della Commissione Ambiente, sanità pubblica e sicurezza alimentare del Parlamento europeo, ha promosso una “dichiarazione scritta” che invita Commissione europea e Consiglio d’Europa “ad agire in vista di un riconoscimento armonizzato, a livello europeo, dell’obesità come malattia cronica“. Il documento, inoltre, sottolinea come: “stante la situazione, vi è l’urgente necessità di riconoscere l’obesità come malattia, onde garantire una migliore mobilitazione delle risorse quando si tratta di prevenzione, cura e assistenza“. “Si stima che l’obesità colpirà, entro il 2030, il 50% dei cittadini europei e in molti Paesi, tra persone obese e sovrappeso, si raggiungerà il 90% della popolazione“, ha detto Sbraccia.

 

“Già oggi, come ricordano i proponenti il documento al Parlamento europeo, il costo economico e sociale dell’obesità è pari a 70 miliardi di euro nell’Unione, tra costi sanitari e mancata produttività, quasi 200 milioni di euro al giorno, che hanno un impatto notevole e assolutamente sottovalutato sui sistemi sanitari“, ha aggiunto Sbraccia. “Affinché i Governi, incluso quello italiano, pongano il giusto rilievo a questo enorme problema di salute e sociale, è fondamentale che la maggioranza dei membri del Parlamento europeo aderisca, firmandola, a questa iniziativa. Rivolgo pertanto un appello a tutti i nostri parlamentari europei, perché si impegnino e contribuiscano attivamente“, ha concluso Sbraccia. Gli ha fatto eco la senatrice Laura Bianconi, membro della XII Commissione Igiene e Sanità del Senato e vicepresidente del gruppo Area popolare (NCD-UDC) a Palazzo Madama: “L’obesità, come emerge dai recenti dati di uno studio pubblicato sull’autorevole The Lancet, che ha analizzato l’evoluzione del fenomeno in quasi 200 nazioni, è aumentata in maniera drammatica negli ultimi 40 anni nel mondo, in Europa e in Italia; basti pensare che si stimava in 105 milioni il numero di obesi sul pianeta nel 1975, cresciuto di sei volte ai 640 milioni di oggi. Come parlamentare italiano, da sempre impegnata in ambito sanitario, non posso non associarmi all’invito della comunità scientifica nazionale e internazionale, sollecitando i colleghi Italiani eletti a Strasburgo ad aderire all’iniziativa“.

 

Sulla medesima lunghezza d’onda anche la vicepresidente della Commissione Igiene e sanità Maria Rizzotti, e la vicepresidente del gruppo Pd al Senato Giuseppina Maturani. Concordemente, hanno sottolineato come il problema obesità sia più che reale anche nel nostro Paese, soprattutto per l’elevata presenza del fenomeno tra le giovani generazioni e l’aumento della percentuale complessiva di obesi dall’8,5% al 10,2% nel periodo 2001-2014.

 

FONTE: http://www.meteoweb.eu/2016/05/obesita-gli-esperti-malattia-mortale-riduce-la-vita-10-anni/688557/

 

Lo scompenso cardiaco si ha quando il muscolo cardiaco, il cuore, non riesce più a pompare con la giusta forza il flusso del sangue che deve ossigenare e nutrire a sufficienza i tessuti e gli organi di tutto il corpo.Tra le cause più comuni dell'indebolimento del cuore rientrano l'infarto e la pressione alta, o ipertensione.Ecco i primi sintomi dello scompenso cardiaco:

 

- difficoltà a respirare che inizialmente si manifesta solo dopo sforzi anche leggeri come fare una rampa di scale, una salita o trasportare un sacchetto della spesa,

- tachicardia,

- stanchezza muscolare,

- gonfiore ai piedi e alle gambe.

 

Come prevenire questa malattia?

 

Seguendo un'alimentazione equilibrata povera di sale e di grassi, soprattutto animali. È necessario anche ridurre gli sforzi ma mantenere un'attività fisica moderata e regolare. E ancora, non si deve fumare e bere alcolici. È importante abbassare il livello di glicemia e colesterolo nel sangue con diete mirate, tenere sotto controllo la pressione sanguigna, tenersi in forma e muoversi, ma senza esagerare: fare quindi delle passeggiate a piedi o in bicicletta, sempre su consiglio del proprio medico.

 

FONTE: http://www.intrage.it/SaluteEPrevenzione/scompenso_cardiaco

 

 

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